子宫移植，在“重男轻女的国家”会怎样？
巴基斯坦家庭更加偏爱儿子。magnus wolfe-murra/dfid cc by-sa 2.0
撰文 | 魏宇心
责编 | 陈晓雪
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最近，中国第一个从移植子宫中诞生的婴儿在给子宫因素不孕女性带来希望的同时，也将关于子宫移植术伦理的讨论推上了风头浪尖 [1]。
子宫移植术从动物试验开始获得成功起，在科学界就一直争议不断。除了对于子宫移植手术本身的风险与收益的讨论外，子宫移植的伦理也是个值得讨论的问题。
不同于瑞典、美国等发达国家，中国目前还是一个发展中国家，贫富差异大，部分地区仍有重男轻女的现象，还存在着很多不合格的私营医院，这些情况使得中国对于子宫移植术的实施，面临着一些与发达国家不同的问题。虽然同为发展中国家的巴基斯坦还没有一例子宫移植手术的案例，但加拿大阿尔伯塔大学的zubia mumtaz等学者2012年已经考虑到了这一技术的应用在巴基斯坦等发展中国家可能会面临的道德困境 [2]。
巴斯基坦妇女与她的儿子。dfid/vicki francis cc by 2.0
巴基斯坦位于南亚，是一个伊斯兰教国家，也是一个典型的发展中国家 [3]。巴基斯坦人非常喜欢生孩子，每个家庭拥有平均4个以上的小孩，农村家庭还会拥有更多 [4]。当地器官买卖十分猖獗，尽管已立法禁止器官交易，但地下黑市的器官买卖依旧屡禁不止，卖器官常常成为穷人还债或补贴家用的方式，而这些非法的器官移植往往是在无资质的私营医院中进行的 [5]。这些情况在很多发展中国家都不同程度地存在着。
巴基斯坦的不孕不育症患病率约为15~22% [6]，由于医疗条件的限制、当地人对疾病的认识不足甚至是医生个人对于农村女性的偏见，很多女性即使患上的是可治愈的妇科疾病，也会被直接切除子宫，这使得子宫切除术的数量高于发达国家 [7-8]。与之相对的是，在巴基斯坦，生育是一种再普通不过的愿望。生育被视为生命的核心意义，是姓氏连续的必需，也是获得社会支持的基础。在这种情况下，没有儿女不仅是无法想象和不可接受的，还会被理解为离经叛道。此外，巴基斯坦的不孕症并不仅仅意味着没有孩子，还包括没有足够的孩子，尤其是要有足够多的儿子 [9]。
但是相较于男性，不孕不育症对于女性的影响更是灾难性的。在巴基斯坦，从结婚开始，一个妇女就需要尽可能快地怀孕生子，这是她确立在婚姻中地位的唯一方式。无子的妇女除了会遭受来自丈夫的各种虐待，还会面临婚姻破灭被驱逐出门的威胁。正因如此，无子女的女性常常饱受抑郁、低自尊和自杀倾向的困扰 [10]。
子宫缺失的普遍、器官买卖的猖獗和生育对于女性的意义，让巴基斯坦成为一个潜在的子宫移植的巨大市场。在文章中，mumtaz等人就子宫移植的接受者、捐献者和手术的实施者分别分析了他们将面对不同的道德困境。其中，最复杂的道德问题也许针对的是移植接受者。
首先是患者的知情同意。在发达国家中，患者的知情权是能受到很好保障的，在手术之前，医生会与病人及其家属谈话，确保他们理解风险，同意手术。但在巴基斯坦，那里的妇女们常常是被她们的婆婆强迫去接受不孕不育治疗的，有的时候甚至是在已知是其丈夫不育的情况下，婆婆也会要求他们尝试各种偏方试图使其怀孕 [10]。因此作者怀疑，子宫移植手术的真正决定人会是患者的亲属而不是患者本人，而患者亲属是否会将患者的健康放在第一位呢？这是一个巨大的问题。
另一方面，无法生育的妇女所遭受来自丈夫家庭和社会的歧视，也很可能会迫使她默认甚至主动寻求不孕症的治疗，而忽视或低估这种治疗的风险。在这种情况下，评估做出的决定是否出于患者本意，会是一件很艰难的事。
当地糟糕的精神卫生系统也使得子宫移植接受者的利益无法受到保障。正常情况下，子宫移植的接受者需要接受专业的心理评估，来判断他们是在足够理性的情况下做出的决定，但mumtaz怀疑，这在巴基斯坦恐怕也很难实现。巴基斯坦的精神卫生系统资源严重不足，在2008年只有3名精神科医生在一个拥有1.8亿人口的国家毕业，只有2％的医生接受了至少2天的心理健康进修课程 [11]。至于判断理性和非理性，这就更难了——在巴基斯坦，一名仅仅是为了维持家族血脉和确保在婚姻家庭中地位生孩子的女性可能被认为是完全理性的。
孩子的性别是否能被选择，这又是一个巨大的道德困境。在尤其偏爱儿子的巴基斯坦，一位妇女完全可能只为了生更多的儿子而移植子宫。在这种情况下，是否应该让她接受子宫移植？当怀上女儿时，这位妇女是否可以选择终止妊娠？这位妇女和其家庭成员是否会向医生施压，强迫医生用各种手段使其怀孕，哪怕这会损伤她的身体？又或者他们是否会简单地使用性别选择技术来确保只有男性的胚胎被植入身体？作者抛出了一连串的问题，并且怀疑子宫移植技术有可能成为选择性怀孕和堕胎的另一种手段，以确保他们生出足够多的儿子。
除了针对接受者的道德困境外，巴基斯坦器官移植的历史也让作者担心子宫移植技术会成为剥削和虐待女性的潜在手段。可以想象，移植子宫的巨大市场可能会使得子宫以极高的价格被交易，在原本女性地位就低于男性的巴基斯坦，男性完全可能强迫女儿和妻子卖掉子宫以偿还债务。在巴基斯坦对器官交易进行有效的控制之前，子宫移植技术恐怕会让女性的地位更糟糕。
巴基斯坦的医疗系统很不发达，缺乏有效的监督和管理，因此大多数移植手术都是在私营医院进行的 [5]，这也让作者担忧子宫移植手术的接受者和子宫捐献者的权利是否能得到保障。在巴基斯坦，大量实行器官移植手术的私营医院都未经认证，不符合国际质量和安全标准，但在巨大的利益驱动下，这些无资质的医院和不合格的从业者会冒险为患者施行手术。这一切都使得子宫移植术难以规范地实行。
相较中国，巴基斯坦的情况显然更加严重。但不可否认的是，中国部分地区对于生育和生儿子也有着强烈的愿望，女性地位也较低，同时大量私营医院质量参差不齐，缺乏有效的监管。子宫移植术目前只是处于试验阶段，在科技相对落后的巴基斯坦，其普及还需要很长一段时间，但随着中国第一个“添宫婴儿”的出生，不少患者和医院很可能就会开始尝试，怎样保护这些患者的利益也许是需要仔细思考的，其潜在的社会影响也是值得关注的。
参考资料：
[1] http://www.xinhuanet.com/politics/2019-01/24/c_1124033552.htm
[2] mumtaz,z., & levay, a. (2012). ethics criteria for uterine transplants: relevancefor low-income, pronatalistic societies. j clinic res bioeth s, 1, 2.
[3] https://en.wikipedia.org/wiki/pakistan
[4] national institute of population (nips) [pakistan] studies,macro international inc. (2008) pakistan demographic and health survey 2006-07.islamabad, pakistan: national institute of population studies and macrointernational inc.
[5] https://www.npr.org/sections/parallels/2016/11/03/500215155/in-pakistan-illegal-kidney-trade-flourishes-as-victims-await-justice
[6] united nations population fund (2003)pakistan population assessment.
government of pakistan.
[7] towghi, f. (2012). cutting inoperable bodies: particularizing rural sociality to normalize hysterectomies in balochistan, pakistan. medical anthropology, 31(3),229–248.
[8] hardee k, leahy e (2008) population, fertility and family planning in pakistan: a program in stagnation. population actioninternational.
[9] mumtaz, z., shahid, u., & levay, a. (2013).understanding the impact of gendered roles on the experiences of infertility amongst men and women in punjab. reproductive health, 10(1), 3.
[10] leung tw, ng eh, leung wc, ho pc(2003) intimate partner violence among infertile women. int j gynaecol obstet83: 323-324.
[11] world health organization (2009) who-aims report on mental health system in pakistan: a report of the assessment of the mental health system in pakistan using the world health organization-assessment instrument for mental health systems (who-aims). islamabad, pakistan: ministry of health, pakistan.
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